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“北京老字号”认定申报表
 

    填表说明:

     1、除明示加盖公章处外,每页均须在表头左侧加盖公章;

      2、各项内容须认真如实填报,没有内容的项目一律填写“无”,不得空项。

      3、选择栏目没有明示画“√”的均在对应项目填写“是”或“否”。

  附注:

    申报北京老字号的单位除提交本表外,还应提供下列证实性材料:
    1)证实经营年限的材料(应提供北京市区、县行政主管部门出具的证明文件,并提供证明人和实物证据予以证明。如有文献记载,应提供相关的文献资料)。

    2)证实独特工艺、经营特色、服务技艺和始创产品(服务)的材料(可以是工艺流程、产品配方、传统服务技艺介绍以及相关的其他证实性材料)。

    3)证实商业信用的材料(应提供工商、税务部门近三年良好商业信用的证明)。

    4)国家、市级行业相关荣誉证书。

    5)证实经营状况的材料(应提供近三年来企业发展状况评价报告,应包括:收入水平、盈利能力、企业成长性分析等)。

6)其他证实材料(应提供企业独立法人资格的证实性材料。包括企业营业执照、品牌商标的注册证明,无形资产价值的评估材料等)。

 

                     北京老字号协会

北京老字号认定申报表

                                                                                                  (表一)

一、基本情况

企业全称

 

“字号”图样(LOGO

企业网址

 

企业邮箱

 

字号

 

创始时间

   

字号(商标)注册

     

注册时间

   

注册类别

 

企业性质

 

注册资本

    万元

隶属上级单位

 

企业详细地址

 

邮编

 

法人代表

姓 名

 

电话

 

手 机

 

E-mail

 

已获

老字号称号

第一批中华老字号

认定机构

 

认定时间

 

第二批中华老字号

认定机构

 

认定时间

 

其他认定

 

认定机构

 

认定时间

 

非遗项目名称

 

非遗认定情况

  )年获(国家、市、区)级认定

                       

 

二、资本情况

企业资本结构

国有资本

集体资本

个人资本

其他国内资本

港澳台资本

外资

 

 

 

 

 

 

总股本

 

国内资本所占比例   

无形资产价值   万元

主要股东情况
(含股东名称和所占比例)

1

 

4

 

2

 

5

 

3

 

6

 

是否上市

       

上市地点

   

市场流通股  

                       

 

三、管理情况

人力资源

 总人数          

管理层       人,占        %,普通员工        人,占          %

 学历:本科以上学历         人,占         %,高中以上学历         人,占          %

 职称:高级职称             人,占         %,中级职称             人,占          %

信息化系统建设

OA办公

        

电子商务

        

门户网站

        

 

        

体系认证

质量管理体系-要求
GB/T19001-ISO9001

        

环境管理体系-要求
GB/T24001-ISO14001

        

食品安全管理体系
CNAB S-152-HACCP

        

其他

体系

   

             

 


                                                                          (表二)

四、历史传承情况

创始人姓名

 

籍贯

 

民族

 

考证依据

(另附页说明)

传人姓名

 

籍贯

 

民族

 

考证依据

(另附页说明)

店面情况

地址

营业面积

建筑面积

使用方式

创始店

 

  ?

  ?

自有 

租赁 

当前店

 

  ?

  ?

自有 

租赁 

工商登记

注册店

 

  ?

  ?

自有 

租赁 

现用店面建筑

列入文保单位

      

级别

  国家         

自有 

租赁 

                 

 

五、知识产权保护情况

拥有其他品牌/商标名称

注册时间

注册类别

1 

       

 

2 

       

 

3 

       

 

4 

       

 

文化遗产保护情况

   

级别

国家             

是否进行

无形资产评估

   

评估机构

 

评估价值

 

商标保护情况

中国驰名商标

     

       市著名商标

     

中国名牌

     

其他

     

专利情况

名称

 

类别

 

编号

 

使用时间   

              月至           

域名情况

已注册: 

类似域名: 

境外知识产
权保护

商标

 

专利

 

其他

 

法律纠纷情况

 
                         

 

                                                                             (表三)

六、经营情况

行业及产品类型(大类)

所属行业(在对应栏“√”)

产品类型(在对应栏“√”)

百货行业

 

食品

 

食品制造

 

烟、酒、糖、盐、茶、饮料

 

餐饮行业

 

服装、鞋帽、钟表眼镜

 

文化艺术

 

工艺、美术品、文化用品、书画

 

医药行业

 

中药及保健品

 

家居行业

 

日用百货、家具建材

 

工业企业

 

餐饮、饭店

 

服务行业

 

美容美发、照像

 

 

 

 

 

是否连锁经营

□否/□是

店铺数目     家,其中直营店   家,加盟店   (截至2012)

经营状况

2013

2014

2015

合计

直营

加盟

合计

直营

加盟

合计

增长

直营

增长

加盟

增长

营业额(万元)

             

  %

 

  %

 

  %

利润额(万元)

             

  %

 

  %

 

  %

  金(万元)

             

  %

 

  %

 

  %

                               

 

七、联系信息

联系人姓名

 

性 别

 

职 务

 

联系

方式

所在部门

 

手 机

 

办公电话

 

传 真

 

E-mail

 

QQ

 

通信地址

 

邮 编

 

                 

 

本申请表所填报各类信息真实、准确。

 

             公章                         法人签字:                                    

 

 
     2016-03-24 10:01:37     
 
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32、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 赵小刚
33、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 杜月新
34、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 关庆维
35、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 卢振英
36、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 鲍志东
37、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 郭凤华
38、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 金霭英
39、中国北京同仁堂(集团)有限责任公司 刘天良
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  2016年6月15日
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